Автор: Дарья Олеговна Ладыгина, врач-эндокринолог, к.м.н., зав. отделением эндокринологии с кабинетом «Диабетическая стопа» ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ
Принципиально важным отличием консенсуса стал новый алгоритм выбора сахароснижающей терапии (ССТ) в зависимости от основной клинической проблемы: ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, хронической болезни почек, ожирения либо высокого риска гипогликемии.
Отдельно выделен порядок выбора ССТ, когда мы ограничены экономической составляющей. Основой к изменению клинических рекомендаций стали результаты крупных рандомизированных исследований сердечно-сосудистой безопасности сахароснижающих препаратов, проводимых согласно рекомендациям FDA от 2009 года.
Основой на любом этапе остается соблюдение принципов здорового питания и регулярные физические нагрузки.
Золотым стандартом инициации терапии, вне зависимости от преобладающей клинической проблемы, остается модификация образа жизни + назначение метформина. Длительный прием метформина может вызвать дефицит витамина В12 (в зоне риска пациенты с полинейропатией и анемией), в случае диспепсических явлений – прекратить прием.
Если поставленная цель уровня гликемии не достигнута, рекомендовано добавить препарат по следующей схеме:
Если не брать наш любимый метформин, то при любой клинической проблеме препаратами первого ряда звучат аГПП1 и иНГЛТ2. Давайте детальнее остановимся на их кардио- и нефропротективных свойствах.
Исследование препарата группы аГПП1 лираглутида (LEADER) продемонстрировало снижение частоты развития комбинированной точки (нефатальный ОИМ, нефатальное ОНМК, ССС на 13%, отдельно ССС на 22%), общей смертности на 15%, частоты госпитализаций по поводу СН на 13%. Нефропротекция: снижение частоты комбинированного исхода (развитие макроальбуминурии, увеличение креатинина, снижение СКФ) на 22%.
В исследовании EMPA-REG OUTCOME, посвященном иНГЛТ2 – эмпаглифлозину, отмечено снижение ССС на 38%, частоты ОНМК на 14%, на 35% частоты госпитализаций по поводу СН. Нефропротекция: снижение на 42% частоты удвоения креатинина, на31% прогрессирования макроальбуминурии, в2 раза реже в исследуемой группе возникали показания к трансплантации. Дополнительные положительные свойства препаратов этой группы – снижение АД на 1–7мм рт. ст., а также мочевой кислоты.
Как аГПП1, так и иНГЛТ2 способствуют снижению веса. аГПП1 за счет снижения скорости эвакуации пищи из желудка и снижения чувства голода путем центральных механизмов, иНГЛТ2 за счет глюкозурического действия.
Бариатрическая хирургия звучит отдельным методом лечения сахарного диабета 2 типа при невозможности достижения компенсации на фоне поликомпонентной ССТ.