Курс на понижение

Автор: Дарья Олеговна Ладыгина, врач-эндокринолог, к.м.н., зав. отделением эндокринологии с кабинетом «Диабетическая стопа» ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

В октябре 2018 года увидел свет долгожданный консенсус Американской и Европейской диабетических ассоциаций (ADA, EASD) по управлению сахарным диабетом 2 типа.

Принципиально важным отличием консенсуса стал новый алгоритм выбора сахароснижающей терапии (ССТ) в зависимости от основной клинической проблемы: ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, хронической болезни почек, ожирения либо высокого риска гипогликемии.

Отдельно выделен порядок выбора ССТ, когда мы ограничены экономической составляющей. Основой к изменению клинических рекомендаций стали результаты крупных рандомизированных исследований сердечно-сосудистой безопасности сахароснижающих препаратов, проводимых согласно рекомендациям FDA от 2009 года.

Какие же основные методы достижения целевых значений гликемии предлагает совместный консенсус?

Основой на любом этапе остается соблюдение принципов здорового питания и регулярные физические нагрузки.

Золотым стандартом инициации терапии, вне зависимости от преобладающей клинической проблемы, остается модификация образа жизни + назначение метформина. Длительный прием метформина может вызвать дефицит витамина В12 (в зоне риска пациенты с полинейропатией и анемией), в случае диспепсических явлений – прекратить прием.

Если поставленная цель уровня гликемии не достигнута, рекомендовано добавить препарат по следующей схеме:

1. При наличии ишемической болезни сердца препараты выбора с доказанным кардиопротективным действием – аГПП1 (лираглутид>с емаглутид>эксенатид пролонг) и/или иНГЛТ2 (эмпаглифлозин>канаглифлозин).
2. Препараты второй линии: иДПП4, базальный инсулин, ТЗД, СМ. Если тяжесть состояния обусловлена ХСН либо ХБП – выбор в сторону иНГЛТ2, при наличии противопоказаний либо при недостижении целевых значений гликемии могут быть добавлены аГПП1.
3. Препараты второго ряда: иДПП4, ТЗД. У пожилых пациентов при высоком риске гипогликемии препараты выбора: иДПП4, аГПП1, иНГЛТ2, ТЗД. Препараты второй линии: базальный инсулин (деглудек>гларгин 300>гларгин>инсулин НПХ), СМ.
4. При наличии ожирения предпочтение также отдается: аГПП1 и иНГЛТ2.

Если не брать наш любимый метформин, то при любой клинической проблеме препаратами первого ряда звучат аГПП1 и иНГЛТ2. Давайте детальнее остановимся на их кардио- и нефропротективных свойствах.

Исследование препарата группы аГПП1 лираглутида (LEADER) продемонстрировало снижение частоты развития комбинированной точки (нефатальный ОИМ, нефатальное ОНМК, ССС на 13%, отдельно ССС на 22%), общей смертности на 15%, частоты госпитализаций по поводу СН на 13%. Нефропротекция: снижение частоты комбинированного исхода (развитие макроальбуминурии, увеличение креатинина, снижение СКФ) на 22%.

В исследовании EMPA-REG OUTCOME, посвященном иНГЛТ2 – эмпаглифлозину, отмечено снижение ССС на 38%, частоты ОНМК на 14%, на 35% частоты госпитализаций по поводу СН. Нефропротекция: снижение на 42% частоты удвоения креатинина, на31% прогрессирования макроальбуминурии, в2 раза реже в исследуемой группе возникали показания к трансплантации. Дополнительные положительные свойства препаратов этой группы – снижение АД на 1–7мм рт. ст., а также мочевой кислоты.

Как аГПП1, так и иНГЛТ2 способствуют снижению веса. аГПП1 за счет снижения скорости эвакуации пищи из желудка и снижения чувства голода путем центральных механизмов, иНГЛТ2 за счет глюкозурического действия.

Бариатрическая хирургия звучит отдельным методом лечения сахарного диабета 2 типа при невозможности достижения компенсации на фоне поликомпонентной ССТ.